В России прогрессирующий рост заболеваемости, инвалидизации, смертности среди различных возрастных групп населения, в том числе участившиеся случаи суицида, падение рождаемости привели к неблагоприятным демографическим сдвигам. В полной мере все эти процессы затронули большинство российских регионов. Особое значение приобретает демографическая политика, концепции которой необходимо разрабатывать как на федеральном, так и на региональных уровнях, и на этой основе принимать целевые социальные программы.

Охрана здоровья населения охватывает большой спектр следующих проблем, требующих кардинальных решений, в частности, улучшение материального благосостояния людей, обеспечение граждан жильём в соответствии с санитарно-гигиеническими нормативами, улучшение структуры питания различных возрастных групп населения, достижение экологического благополучия в различных административно-территориальных поселениях любого масштаба, коренное изменение в сфере охраны труда, модернизация производства, производимая с учетом санитарно-гигиенических нормативов организации труда и современных производственных технологий, выведение из жилых зон вредных предприятий, минимизация негативного воздействия этих предприятий на окружающую среду, снижение безработицы (устранение скрытой безработицы), смягчение политических и экономических катаклизмов, ставших чуть ли не обыденным, а потому столь устрашающим, явлением [1].
Однако, помимо столь масштабных проблем, существуют первоочередные вопросы, которые требуют безотлагательного решения. Среди них, усиление профилактики заболеваемости и укрепления здоровья различных слоев населения, особенно женщин и детей, мероприятия в противоэпидемической сфере, контроль за состоянием рабочих мест, населенных пунктов, социальных объектов, усиление ответственности предприятий всех форм собственности, а также физических лиц за загрязнение окружающей среды, повышение уровня подготовки и использования медицинских кадров, развитие отечественной медицинской и фармацевтической промышленности, налаживание системы поэтапного оздоровления и реабилитации детей всех возрастных групп, включая систему школьной медицины и летнего оздоровительного отдыха, обеспечение горячего питания школьников, осуществление программ борьбы с различными формами токсикомании и иными вредными привычками.
Все вышесказанное предполагает разработку и внедрение региональных базовых программ медицинской помощи, наведение порядка в области финансировании учреждений здравоохранения, с учетом разграничения функций бюджетного и страхового финансирования, модернизацию всех типов медицинских и фармацевтических учреждений, и что, особенно важно, демонополизация лечебно-профилактической сети, поощрение открытия больниц, поликлиник, аптек, реабилитационно-оздоровительных центров, санаториев, пансионатов, домов и баз отдыха предприятиями и организациями различных форм собственности, а также физическими лицами на основе федеральной и региональной законодательной базы. При этом необходимо формирование в массовом сознании граждан ответственного отношения к своему здоровью.
Охрана здоровья населения и окружающей среды является одной из составных в области социальной политики. В современной научной литературе состояние общественного здоровья определяется на основе целого комплекса критериев, среди них демографическая ситуация, состояние заболеваемости населения, сети лечебных учреждений, оказывающих медицинскую помощь и санитарно-эпидемиологическая ситуация. Не менее важным, при характеристике состояния общественного здоровья, является экономического критерий, подразумевающий анализ, направляемой на здравоохранение доли расходов от валового внутреннего продукта (ВВП) и структура данных расходов, т.е. установление доли расходов на амбулаторную и стационарную помощь, на профилактические мероприятия и другие мероприятия здравоохранения.
Сложившаяся к концу 90-х гг. в России демографическая ситуация свидетельствует о росте негативных тенденций в её развитии, что отрицательно сказалось на системе российского здравоохранения. В постсоветский период, демографическая ситуация в России характеризуется как крайне неблагоприятная. С 1991 г. наблюдается уменьшение численности населения. К началу 2000 г. численность населения снизилась на 1,9% и составляла 145,7 млн. чел. Сокращение числа жителей отмечалось в 68 регионах (из 89 субъектов РФ), в которых проживало 105 млн. чел. (72 % населения страны). Депопуляция, обусловленная снижением рождаемости и ростом смертности, стало одной из главных проблем России в 90-е гг. XX в. С 1986 по 1998 гг. рождаемость снизилась практически вдвое, а смертность возросла в 1,4 раза. Показатель естественного прироста населения, державшийся в 1986 г. на уровне +6,8, в 1994 г. был уже резко отрицательным и составлял -6,1. В 1999 г. смертность населения составила 14,7, рождаемость 8,4, естественная убыль составила 6,3 на 1000 населения.
При этом заметные сдвиги к началу 2000 г. произошли в структуре населения России. Так, численность детей уменьшилась до 19 %, а лиц старше трудоспособного возраста увеличилась до 20,9 %. Число лиц 70 лет и старше увеличилось на 2,3 млн. и составило в 1998 г. 11,8 млн. [2]. Увеличение в структуре населения доли старого и пожилого населения, существенно отражается на росте объема потребления медицинской помощи, поскольку на долю лиц пожилого возраста приходится в 3,5 раза больше амбулаторно-поликлинических посещений и дней госпитализации [3]. По статистическим данным, динамика численности населения трудоспособного возраста в 1991– 1998 гг. имела тенденцию к росту и составляла соответственно 83,8 и 84,8 млн. чел. Однако, в первую очередь, это связано с миграционным притоком в страну, который в значительной степени и смягчил негативное воздействие на численность и структуру работоспособного населения в сложнейшей медико-демографической ситуации последних лет [4].
Вместе с тем при анализе демографической ситуации в стране нельзя упускать из виду и такой фактор – как отдаленные последствия Великой Отечественной войны. Половозрастной анализ населения показывает, что в середине 90-х гг. не родились внуки тех, кто сам не родился в годы Второй мировой войны.
Смертность населения от всех причин смерти на 100 тыс. населения в 1990 г. составляла 1119,6, в 1994 г. достигла максимума 1566,9 (или 40 % роста к 1990 г.). Некоторый спад смертности наблюдается к началу 1999 г. – падение до 1364,5 (по сравнению с 1994 г. снижение на 12,9 %), хотя данные за 1999 г. констатируют увеличение смертности как от всех причин, так и по всем определяющим эти причины классам (1466,4; рост к 1998 г. 6,95%).
Другой важный показатель состояния общественного здоровья – это заболеваемость населения. За период 1992 – 1998 гг. общая заболеваемость взрослого населения возросла на 11,1%, подростков на 38,7 %, детей на 23,9 %. При характеристике уровня заболеваемости следует акцентировать внимание на росте хронизации, комплексности и сочетания патологических состояний. С одной стороны, это является последствием долговременных закономерностей, действующих на уровне естественнонаучных, неуправляемых тенденций, с соответствующей реструктуризацией заболеваний, а с другой – результат снижения обращаемости населения, прежде всего трудоспособного, за медицинской помощью. Реструктуризация патологии обусловливает использование новых специализированных средств и методов лечения и профилактики, тем самым, повышая стоимость лечебно-реабилитационных и других медицинских услуг, и формируя определенные сложности в функционировании и финансировании системы лечебно-профилактической помощи.
В целом, распространенность заболеваний свидетельствует о том, что в среднем хроническое заболевание имеет каждый взрослый житель страны, а каждый ребенок имеет 1,5 заболевания (в 1997 г. на 100 тыс. взрослого населения приходилось 107498,3 заболеваний, а на 100 тыс. детей –153127,1).
В структуре общей заболеваемости, первое место занимали болезни органов дыхания, затем системы кровообращения, нервной системы и органов чувств, органов пищеварения и костно-мышечной и соединительной ткани. Одной из самых распространенных причин смертности являются болезни системы кровообращения (доля умерших в 1999 г. 55,0 %), на второй позиции располагаются злокачественные образования (доля умерших 14,7 %), а на третьем травмы и отравления (доля умерших 13,8 %). Для сравнения в период с 1993 по 1996 гг. травмы и отравления как причины смерти занимали второе место.
В 1999 г. исследователи констатируют повышение смертности от стрессогенно-обусловленных причин, в том числе по причине гипертонической болезни в 1,7 раза, ишемической болезни сердца на 8,5 %. В то же время смертность от транспортных происшествий выросла на 12,3 %, суицидов на 10,5 %, убийств на 12,6 % [5].
На фоне этих процессов особую тревогу вызывает распространение и увеличение смертельных исходов от туберкулеза, та за неполные десять лет (1990 – 2000 гг.) количество умерших от туберкулеза выросла с 7,9 до 20,0 на 100 тыс. населения. Не менее болезненным является увеличение смертности среди лиц трудоспособного возраста. За этот же период он вырос более чем на 100 тыс. чел. и составлял свыше 520 тыс. чел. в год [6]. При этом констатировали «сверхсмертность» среди мужчин, что обусловило существенный разрыв в средней продолжительности жизни между мужчинами и женщинами.
Общепризнанным критерием социального благополучия общества является показатель младенческой смертности. Его значение в России, в рассматриваемый период, был в 2-4 раза выше, чем в экономически развитых странах. При этом довольно высоким был уровень материнской смертности. Так ежегодно в результате осложнений беременности, родов и послеродового периода в России умирало 560-650 женщин. По сравнению с экономически развитыми странами мира, данный показатель в России был в 5 –10 раз выше.
Актуальной проблемой для современного российского общества является невиданный размах роста наркомании и токсикомании. Причем широкое распространение они получили, что вызывает особую тревогу, среди подрастающего поколения. Реалии довольно сильно отличаются от официально зарегистрированных данных.
В рассматриваемый период, имелась ярко выраженная тенденция к росту общей заболеваемости среди подростков по всем классам болезней, особенно по заболеваниям костно-мышечной системы, эндокринной системы, болезней крови и кроветворных органов, новообразований и врожденных аномалий развития. В марте 1987 г., когда в России был выявлен первый больной СПИДом, то в 1999 г. уже было зарегистрировано 15936 случаев ВИЧ-инфекции, что в три раза больше, чем в 1998 г.
Анализ статистических показателей, характеризующих заболеваемость населения, позволяет утверждать, что к концу XX столетия Россия оказалась далеко в стороне от показателей здоровья населения, характерных для экономически развитых стран.
Влияние состояния санитарно-эпидемиологического благополучия населения обусловлено тем, что более двух третей населения России живет в условиях загрязнения атмосферного воздуха, некачественной питьевой воды, необратимых процессов деградации природной среды. Налицо очевидное влияние неблагоприятных условий обитания на состояние здоровья большинства населения России. Такая ситуация усугубляет и без того достаточно напряженную обстановку, связанную с уровнем заболеваемости и смертности населения Российской Федерации.
Еще одним фактором, влияющим на состояние общественного здоровья, является состояние ресурсов здравоохранения наличие необходимой сети лечебных учреждений и их деятельность. В 1998 г. в системе Министерства здравоохранения функционировало 10450 больничных учреждения: 9350 больниц (из них 5696 в сельской местности) и 1100 диспансеров, имеющих стационары. В указанных учреждениях было развернуто более 1,6 млн. коек. Обеспеченность больничными койками составляет 113,3 на 10 тыс. населения.
В 1998 г. первичная медицинская помощь оказывалась 6250 самостоятельными амбулаторно-поликлиническими учреждениями. Среди них 1708 поликлиник (в том числе 591 детская), 4207 амбулаторий (из них 3986 в сельской местности), 54 хозрасчетных поликлиник и амбулаторий, 48 консультативно диагностических центров (в том числе 12 детских), 71 центр по профилактике и борьбе со СПИДом. Стоматологическая помощь оказывают в 942 самостоятельных стоматологических поликлиниках (в том числе 32 хозрасчетных). Помимо этого, в структуру первичной медицинской помощи входят 3135 станций и отделений скорой медицинской помощи, 570 врачебных, 9264 фельдшерских здравпункта, 42669 фельдшерско-акушерских пунктов. Среднее число посещений на 1 жителя (включая обращения к врачам станций и отделений скорой медицинской помощи) в 1998 г. составило 9,05 (в 1997 г. – 9,1).
В системе здравоохранения существовали проблемы, которые можно условно классифицировать на:
1. медицинские проблемы;
2. организационно-управленческие проблемы.
На каждой из них, представляется необходимым подробно остановиться.
1. Медицинские проблемы. Они включают в себя смертность (сердечно-сосудистые заболевания, новообразования, травмы), смертность в трудоспособных возрастах (травмы, ССЗ, новообразования), рост инфекционных заболеваний и смертность от них, заболеваемость новорожденных (рост за 10 лет в 3,7 раза), здоровье школьников (40 % от числа осмотренных страдают хроническими заболеваниями, 50 % морфофункциональными отклонениями (предболезнь) и только 10 % подростков можно назвать здоровыми), школьницы-подростки (частота хронических заболеваний у школьниц в 60-е гг. составляла 40% и в последующие годы только увеличивалась: 80-е гг. – 44%, в 90-е гг. – 75%), рост средних показателей заболеваемости туберкулезом, увеличение количества больных венерическими заболеваниями и рост ВИЧ-инфицированных, наркомания.
2. Организационно-управленческие проблемы. Решение вопросов организации эффективного и своевременного оказания необходимой медицинской помощи предполагает, в первую очередь, формирование нормативно-правовой базы здравоохранения. Так на государственном уровне приняты законодательные акты, направленные на улучшение ситуации и среди них следует отметить законы «О национальном здравоохранении», «О государственной системе здравоохранения», «О частной системе здравоохранения», «О внесении изменений и дополнений в Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ». Иными словами, наблюдается переведение со стационаров на амбулаторно-поликлиническое звено оказание медицинской помощи.
Далее, не менее значимым в развитии сферы здравоохранения являются мероприятия, направленные на поддержку федеральных медицинских центров и государственное регулирование лекарственного обеспечения населения. Последнее включает в себя 1. введение государственного регулирования цен на жизненно необходимые лекарственные средства, 2. централизованные закупки для медицинских учреждений и льготных категорий согласно перечню, 3. долевое финансирование бюджетами различных уровней и средствами ОМС, 4. персонификация учета потребления лекарственных средств, 5. выравнивание расходов территорий при помощи субвенций на основе совместных договоров между Минздравом и властями субъектов Федераций на следующих условиях: а) повышение доли расходов региональных бюджетов на здравоохранение, б) реструктуризация видов помощи.
Убыстряющийся рост в целом самого общества и происходящие в нем преобразования требуют изменения самой системы здравоохранения, поиск механизмов повышения ее эффективности и усовершенствования его структуры. А это, необходимо, обусловливает существование различных типов систем здравоохранения. В настоящее время в структуре социальной медицины выделяет три типа систем здравоохранения: государственную, страховую, частную [7]. Базой такой классификации являются такие критерии, как собственность, право распоряжения ею, механизмы регулирования и управления системой. На основе отношения к собственности можно выделить и смешанную систему здравоохранения, применяющую все допустимые источники финансирования, которые предусмотрены существующей в обществе законодательной базой.
Базовым принципом здравоохранения является сохранение баланса между тремя важными элементами: населения, медицинских учреждений и плательщиков за оказанную медицинскую помощь.
Целью здравоохранения является предоставление и оказание населению качественной и эффективной медицинской помощи, улучшение состояния здоровья общества в целом и каждого гражданина в отдельности.
В Советском Союзе, система здравоохранения находилась на бюджетном финансировании под строгим административно-экономическим управлением, внутриведомственным контролем объема и качества оказываемой медицинской помощи. Существовавшая во взаимоотношениях работников здравоохранения и пациентов патерналистическая модель относительно стабильно работала до начала 80-х гг. XX в. Благодаря этому, удавалось осуществлять финансирование медицинских учреждений по смете расходов, 50 % которой приходилось на статьи, связанные с заработной платой (самой низкой в стране) и затратами на лекарства, предметы медицинского назначения и хозяйственные нужды по государственным ценам (часто оказывающимися гораздо ниже, чем расходы на производство). Такое финансирование позволяло государству поддерживать иллюзию бесплатной (для всего населения) и доступной (далеко не для всего населения) медицинской помощи при затратах на нее значительно ниже, чем это требовалось на самом деле. Создалась и поддерживалась искусственная ситуация, позволявшая удовлетворять потребности здравоохранения при недостаточных ресурсах.
Следствием подобного состояния, явились процессы деформации элементов системы, обусловленные истощением ресурсов, особенно финансовых. Именно с этого периода стало сокращаться бюджетное финансирование здравоохранения, все более приобретая остаточный принцип, что проявилось в резком снижении мотивации медицинского персонала к труду и оттоку кадров (особенно среднего медицинского персонала) из медицинских учреждений. «Произошла дезориентация отрасли, связанная с несовершенством управления, избыточностью структур и полной финансовой неадекватностью, что и составляет суть глубокого кризиса в российской медико-социальной сфере» [8].
Некоторые исследователи, не отрицая достижений существовавшей системы здравоохранения (преемственности, общедоступности и профилактической направленности медицинской помощи), придерживались позиции, что «созданная на путях экстенсивного развития система здравоохранения становится все более затратной и менее эффективной» [9].
По мнению Н.А. Кравченко и К.К. Кузьмина, несовершенство системы распределения общественных фондов потребления, недостаточность средств на охрану здоровья и их несбалансированность с потребностью в медицинской помощи в рамках общей несбалансированности финансового и товарного обращения, способствовало появлению и прогрессированию теневого рынка медицинских услуг. Так, объем нелегально предоставляемых медицинских услуг исчислялся 2 млрд. руб. в год (данные за 1991 – 1992 гг.), что вызывало стихийное перераспределение значительных денежных сумм [10].
Далее В.З. Кучеренко охарактеризовал систему отечественного здравоохранения советского периода как моносистему, которая трудно корректируема, малодинамична, следовательно, нечувствительна к изменяющимся условиям и потребностям пациентов [11]. При этом факторами дезинтеграции системы являются остаточный принцип финансирования, нерациональное использование основных ресурсов (кадры, финансы, оборудование), недостаток современных медицинских технологий, многообразие номенклатуры лечебных учреждений, снижение квалификации медицинского персонала догоспитального этапа, сохранение таких тенденций развития здравоохранения как специализация (особенно в амбулаторно-поликлинической службе) и централизация, снижение у медицинских работников мотивации к труду и систематическому повышению квалификации, связанное с уравниловкой в оплате труда, падение трудовой и производственной дисциплины в коллективах медицинских работников [12]. Данное мнение подтверждается имеющими данными о состоянии здоровья населения России, потому что увеличение или уменьшение заболеваемости населения является одним из важнейших критериев показывающих состояние в сфере охраны здоровья населения.
Целью и задачами, проводимой в России реформы в сфере здравоохранения является то, что рыночная экономика в стране поставила систему здравоохранения в сложную ситуацию. Базирующаяся на распределительных экономических принципах система здравоохранения испытывает огромные трудности в дальнейшем своем развитии, в то же время, необходимость ее реорганизации требует дополнительных ресурсов, которые отсутствуют в условиях переходного периода. Возникающие в этом процессе трудности формирует сложную для решения проблем в данной области социально-психологическую ситуацию. Соответственно возникают сложности при изыскании и применении новых источников финансовых и материальных ресурсов, направленных на создание структуры по их эффективному использованию. Таким образом, в процессе реформирования здравоохранения необходимы кардинальные преобразования, направленные на скорейшее решение многих вопросов, среди них создание новой законодательной базы здравоохранения, разработка механизмов адаптации системы здравоохранения к работе в новых условиях, приведение в соответствие механизмов взаимодействия здравоохранения с экономикой страны, разработка механизмов финансового взаимодействия в здравоохранении и разработка и внедрение организационных принципов функционирования учреждений здравоохранения в новых условиях.
Основными механизмами реализации поставленных задач на современном этапе развития российского общества является развитие и внедрение модели медицинского страхования. При этом реформу здравоохранения можно рассмотреть через призму струк-турно-функциональной реорганизации отрасли, основной целью которой является формирование базы для оказания качественной и доступной для населения медицинской помощи. Достижение этой цели возможно только при изменении процесса финансирования, а именно привлечение иных, кроме государственных, финансовых ресурсов (в том числе и финансовых средств населения), а также на основе реформирования правовых основ отрасли, внедрения современных медицинских технологий, развития конкуренции, основанной на возможности свободного выбора пациентом, как лечебно-профилактического учреждения, так и лечащего врача.
Формирование идеи о переходе российского здравоохранения к модели медицинского страхования была обусловлена объективными факторами и среди них следует отметить, те, которые были выделены группой инспекторов Всемирной организации здравоохранения: 1. недостаточность финансирования здравоохранения (чем меньше количество финансирующих органов, тем ниже уровень здравоохранения, т.е. все в большей степени сокращается качество и объем медицинской помощи), 2. «бесплатная» или бюджетная медицина на 60 % увеличивает обращаемость по сравнению с необходимой обращаемостью, 3. параллельно с ростом числа врачей возрастает количество исследований и стоимость медицинских услуг, 4. бюджетная система здравоохранения, вводя новый объект должна отказаться от чего-либо.
В ст. 1 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» подчеркивается, что «медицинское страхование – вид социального страхования, форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья». Следовательно, основной целью медицинского страхования является гарантированность гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование мероприятия по профилактике заболеваний.
Осуществление медицинского страхования происходит в двух видах: обязательном и добровольном. Первое рассматривает обязательное медицинское страхование (ОМС) как государственное социальное страхование, обеспечивающее всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС. Добровольное медицинское страхование (ДМС) отличается от обязательного медицинского страхования тем, что обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских или иных услуг сверхустановленных программами ОМС.
Обязательное медицинское страховое имеет хорошо разработанную структуру: так объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи в ситуациях возникновения у граждан страхового случая (заболевание, травма, отравление). Субъектами страхования являются гражданин, страхователь, страховщик и медицинская организация.
Функцию страхователями при ОМС Российской Федерации для работающего населения выполняют предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, лица свободных профессий; для неработающего населения органы государственной власти и местного управления. В отличие от ОМС, при ДМС страхователями являются отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью и (или) предприятия и организации, представляющие интересы граждан.
Роль страховщиков могут осуществлять и страховые медицинские организации, т.е. юридические лица, выполняющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.
Медицинское страхование базируется на двух важных позициях: принцип солидарности и накопительный принцип. Сущностью принципа солидарности является ответственность и затраты всего общества за охрану здоровья каждого гражданина. Страховые взносы скапливаются в специальных государственных фондах. При этом ответственным за сбор и расходование средств из этих фондов является государство, обеспечивая, тем самым, территориальное выравнивание как потенциал для использования финансовых ресурсов страхования, так и объемов и качества оказываемой медицинской помощи. Страховые взносы в этом случае являются безвозвратными.
Накопительный принцип медицинского страхования базируется исключительно на ответственности каждого гражданина за количество страховых средств, скапливаемых на его персональном счете (персонификация страхования). Более того, накопительный принцип преду-сматривает индивидуальный учет страховых накоплений, их наследование, оплату страховых случаев в суммах, превышающих накопления, выплату (при отсутствии страховых случаев) страховых премий, образующихся за счет неиспользованных за определенный период времени денежных средств. Страховой тариф взносов на ОМС учреждается в процентах по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям и в России тариф страхового взноса равен 3,6 % фонда оплаты труда.
Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключает такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. В чем заключается сущность медицинского страхования? Таковыми определены такие принципы как наличие двух источников финансирования (государственный бюджет и страховые взносы), сохранение порядка управления, модернизация системы управления, обязательный принцип страхования, заинтересованность населения в сохранении здоровья через личные взносы, которые не должны ухудшать материального положения граждан, страховые организации защищают интересы застрахованных.
Основными характеристиками медицинского страхования являются: 1. децентрализованное финансирование, 2. свобода выбора населением и работодателями фондов финансирования, 3. конкуренция фондов финансирования, которые и осуществляют контроль качества оказания медицинской помощи и контроль за расходованием средств, 4. разделение государственного финансирования органов управления и поставщиков медицинских услуг, 5. широкие возможности лечебных учреждений для привлечения клиентов (больных и потенциальных больных).
Вместе с тем не все так благополучно в области медицинского страхования и здесь дают знать о себе множество проблем, связанных с наличием географического и социального равенства при получении медицинской помощи, дороговизна медицинской помощи, недостаточной эффективный контроль за деятельностью медицинских кадров, отсутствие долгосрочного планирования и возможности достаточно высокого уровня развития общественного здравоохранения, профилактической медицины, санитарного просвещения, большие административные затраты на содержание персонала страховых организаций, и что вызывает обеспокоенность – невнимательное отношение к больным группы повышенного риска и требующим длительного пребывания в стационаре, к тем, кто не охвачен системой страхования.
Если обратиться к истории медицинского страхования, то она принадлежит канцлеру Германии О. Ф. Бисмарку, который еще в 80-х гг. XIX столетия предложил разработать всеобщую систему страхования здоровья, в последующем она получила название системы Бис-марка. В последующем эта система распространилась и в других государствах, в том числе в России, где сохранилась вплоть до 1934 г. Во многих европейских государствах, таких как Португалия, Испания, Бельгия и др. принципы медицинского страхования существует наравне с другими системами организации оказания медицинской помощи.
Министерство здравоохранения СССР в рамках прежнего правового пространства попыталась провести преобразования в системе управления. Например, функциональная реорганизация отрасли и изменение управления проявилась в ведении всеобщей диспансеризации, т.е. полного охвата профилактическим медицинским наблюдением всего населения страны. Существенные изменения произошли в работе медицинских учреждений – в сторону усиления амбулаторного сектора. По данным некоторых авторов это мероприятие нанесло ущерб здравоохранению порядка 40 млрд. руб.
Структурная реорганизация системы здравоохранения, ее финансирования и управления проявилось в введении принципов хозрасчета. Первые шаги по внедрению этого направления были сделаны в Ленинградской, Кемеровской и, Куйбышевской областях Российской Федерации [13]. Внедрение метода хозрасчета в работу медицинских учреждений имел положительный результат, потому что открыл возможности для дифференцированной оплаты труда в зависимости от трудового вклада, установил более высокий уровень организации лечебного учреждения в виде территориального медицинского объединения, открыл новые возможности управления, впрочем, как и базу для разработки клиникостатистических групп и медико-экономических стандартов. Вместе с тем были и негативные последствия, в частности, «некоторый перекос отраслевых внутриэкономических отношений при сохранении прежних принципов финансирования отрасли, не исчезло жесткое государственное влияние на отрасль, отсутствовали альтернативные варианты деятельности, возникли трудности управления деятельностью лечебных учреждений, связанные с отсутствием механизма правового регулирования» [14]. В этой связи необходимо было определить стратегию реорганизации отрасли, законодательного обеспечения новых экономических механизмов ее деятельности, а также отрегулировать механизмы управления. Для решения этих задач был принят Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (1991 г.).
В настоящее время Россия имеет систему законодательно-нормативных актов, регулирующих процесс медицинского страхования. Среди них Закон РФ № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (28 июня 1991 г.), который был Законом РФ № 4741-1 (2 апреля 1993 г.), Указом Президента РФ № 2288 (24 декабря 1993 г.) и федеральным законом № 9-ФЗ (1 июля 1994 г.). Постановление ВС РСФСР № 1500-1 «О порядке введения в действие Закона РСФСР» «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (28 июня 1991 г.), Постановление Правительства РФ № 41 «О мерах по выполнению закона РСФСР» (23 января 1992 г.), Постановление ВС РФ № 2821-1 «О досрочном введении в действие Закона РСФСР» «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (22 мая 1992 г.), Письмо Госналогслужбы РФ № 4-1039 «О досрочном введении в действие Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (10 июля 1992 г.), Положение о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования (24 февраля 1993 г.), Постановление Совета Министров и Правительства РФ № 1018 «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (11 октября 1993 г.), «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (изменен постановлением Совета министров и Правительства РФ № 1018 от 11 ноября
1993 г.), Примерные правила добровольного медицинского страхования (Утверждены Распоряжением Росстрахнадзора № 02-03-44 от 12 октября 1993 г.), Типовые правила обязательного медицинского страхования (утверждены Федеральным фондом ОМС 1 декабря 1993 г.), Постановление Правительства РФ № 251 «Об утверждении правил лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование» (29 марта 1994 г.). Кроме того, законодательные регуляторы поведения участников страхового процесса заложены в Конституции РФ, Гражданском кодексе РФ, Основах законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан».
Реформирование в сфере здравоохранения выплеснули на поверхность многие вопросы, в том числе и такие как 1. «Как вписываются проводимые мероприятия по реорганизации здравоохранения в систему рыночной экономики, создаваемой в стране? 2. Являются ли предложенные принципы медицинского страхования, внедряемые в России рыночными отношениями в здравоохранении? 3. Адаптирует ли медицинское страхование систему российского здравоохранения к условиям и создающейся инфраструктуре рыночной экономики страны? Разумеется, перед Россией переходного периода, стояли очень значимые и важные задачи, обусловленные социально-экономическими, политическими, демографическими трансформациями общества. Соответственно, кардинально менялся и ранее существовавший образ отдельных социальных групп, семьи, личности. И порой они имели далеко не позитивные последствия.
Наиболее сложной являлась проблема адаптации системы здравоохранения к новым социально-экономическим реалиям. По мнению Ф.Р. Филиппова, под адаптацией следует понимать «приспособление самоорганизующихся систем к изменяющимся условиям среды» [15]. Отражение рыночных отношений в области здравоохранения проявилось в соединении принципа общедоступности лечебно-профилактической помощи и права свободного выбора каждым индивидом наиболее приемлемых для него условий, при улучшении качества оказываемых медицинских услуг, причем оплачиваемых людьми с различными формами собственности.
Принятая в России модель медицинского страхования предполагает реализацию социального назначения здравоохранения в виде обязательного медицинского страхования (как формы социального страхования). Сущность обязательного медицинского страхования (ОМС) заключается в фиксации возможности оказания бесплатной и доступной для пациента медицинской помощи в рамках существующей программы обязательного медицинского страхования.
В федеральной и разработанных на ее основе региональных программах ОМС четко зафиксирован перечень заболеваний, а также диагностика и лечение которых должны реализовываться за счет средств обязательного медицинского страхования. В данный список включены острые и хронические заболевания. Также в рамках существующего законодательства определены, финансирующиеся за счет средств бюджетов различного уровня, медицинские области (психиатрия, оказание противотуберкулезной, скорой медицинской помощи, санитарно-противоэпидемическая деятельность, работа станций переливания крови и другие).
Система добровольного медицинского страхования базируется на коммерческих принципах в сфере оказания медицинской помощи. При этом за основу берется принцип накопительного страхования, иными словами, застрахованному медицинская помощь может быть оказана на сумму, превосходящую внесенный страховой взнос.
Внедрение рыночных отношений в сферу здравоохранении имеет определенные последствия и среди них значимыми являются экономические особенности услуг здравоохранения. Так Е.Б. Галкин дает следующую группировку этих проблем. 1. специфика проявления результата профессиональной деятельности лиц, занятых в здравоохранении. Оказываемая медицинская услуга имеет как социальный, так и индивидуальный характер и может быть не только массовой, но и серийной. Несмотря на свою индивидуальность она может имеет разный объем, как услуга одного врача только одному больному, так и услуги одного врача группам больных (различных по численности, специфике заболевания и т.д.). Таким примером является работа участкового терапевта, семейного врача, врача-инфекциониста, врачафтизиатра; 2. выражение количественных характеристик стоимости услуг. А она может иметь несколько вариаций, при выборе которых врач неизбежно сталкивается с необходимостью решения комплексной клинико-экономической задачи (выбор между дешевизной и дороговизной услуги в сочетании со степенью ее эффективности); 3. взаимосвязь с процессом оказания (производства) услуг и определения доли участия в нем специалистов различного профиля и квалификации. В целом медицинская услуга охватывает всю жизнь человека, и в ее оказании потенциально могут участвовать многие врачи [16]. В настоящее время перед отечественной медициной стоит очень сложная задача, направленная на приспособление российского здравоохранения под «рыночные отношения», следовательно, к ним придется адаптироваться и самим медицинским учреждениям.
К огромному сожалению, вышеперечисленные вопросы для российского общества имеют огромную социальную значимость по причине существующего в массовом сознании неправильного представления о здравоохранении как о бесплатной сфере услуг. Следовательно, в ходе приспособления сферы здравоохранения к рыночным условиям, независимо от вводимой системы здравоохранения, нужно учесть наличие рынка медицинских услуг.
Н.Г. Малахова дает такую классификацию рынка медицинских услуг: 1. по экономическому назначению объектов рыночных отношений, включающим в себя рынок медицинских услуг, рынок лекарственных препаратов, рынок медицинского оборудования и техники, рынок научно-медицинских разработок, рынок труда медицинского персонала, рынок ценных бумаг, используемых здравоохранением, 2. по степени ограничения конкуренции (монополистический и свободный), по отношению к закону (легальный и нелегальный),
3. по территориальному признаку (местный, региональный, общенациональный, международный), по характеру оказываемых услуг (отраслевой) т.е. стоматологический, хирургический и т.д. [17].
Учреждения здравоохранения, как производители медицинских услуг, вышли из разряда подзаконных организационно-правовых форм хозяйствования в виде «учреждения» и в настоящее время обладают статусом самостоятельного юридического и это, несмотря на то, что современное правовое пространство, регулирующее отношения субъектов рынка, в принципе ограничивают подобную форму хозяйствования. Поэтому
«медицинское учреждение должно стремиться приобрести черты предприятия, что делает его положение в рыночных структурах юридически более определенным» [18].
Независимо от формы собственности для лечебных учреждений по-прежнему важными являются вопросы связанные с получением лицензии на медицинскую деятельность и отдельные ее виды, выбор организационно-правовой формы хозяйствования, вероятность оформления юридического лица, финансовое обеспечение из строго определенных источников, участие в регулировании цен на медицинские услуги, возможность оспаривать в суде установленные без его участия цены на оказываемые данным лечебным учреждением услуги и принятие решений по структурной реорганизации внутри учреждения, направленной на эффективное оказание медицинской помощи и повышающее его конкурентоспособность.
Своего дальнейшего усовершенствования требует механизм защиты прав потребителей медицинских услуг. Конечно, функционирующее законодательство предусматривает защиту пациентов медицинскими страховыми компаниями, но не в качестве полноправных потребителей. В то же время Закон Российской Федерации «О защите прав потребителей в Российской Федерации» регулирует иные аспекты. Разумеется, что пациент не обращает практически никакого внимания ни на формы собственности лечебного учреждения, в которое он обратился, ни на организационноправовые основы его деятельности, ни на схемы финансирования, ибо для него значимы совершенно иные аспекты, в частности, качественность и доступность оказываемой медицинской помощи и сумма его оплаты. Вместе с тем, пациент должен иметь право на получение или отказ от медицинской помощи, возможность получения достоверной информации о состоянии своего здоровья, право и возможность выбора объема, места и времени получения медицинской помощи, право выбора дополнительных (сервисных) услуг, гарантии по реализации своих прав, юридическая, экономическая, моральная защита от деятельности отдельных врачей, лечебного учреждения в целом, страховых медицинских организаций.
В ситуации отсутствия эффективной единой модели организации медицинского страхования, в регионах вынуждены были опираться на организационно-финансовые модели ОМС, которые не противоречили бы местным условиям. На начало 1997 г. в России существовали следующие организационно-финансовые модели обязательного медицинского страхования: страховая модель ОМС, смешанная модель ОМС, «фондовая модель» ОМС, «условная» или «нулевая» модель ОМС [19]. По сравнению с другими моделями, страховая модель ОМС наиболее соответствует Закону «О медицинском страховании...». Страховые медицинские организации получают финансовые средства от территориальных фондов ОМС на основе договорных отношений и непосредственно организуют свою работу с застрахованным населением, контролируя объем и качество оказываемой медицинской помощи и медицинскими учреждениями, входящими в ОМС, производя расчеты с ними. Этой модели отдавали предпочтение 18 территориям, охватывая более 30 % населения страны.
Смешанная модель ОМС применялась 36 российскими субъектами с охватом населения 66,9 млн. чел. или 44,8 %. Отличительной чертой смешанной модели является то, что в качестве страховщиков одновременно выступают страховые медицинские организации и филиалы территориальных фондов ОМС.
Сторонниками «фондовой» модели являлись 16 субъектов федерации, в которых проживали 22,4 млн. чел. или 14 % населения страны. На страховом поле отсутствуют страховые медицинские организации и их функции возложены на территориальные фонды ОМС и их филиалы.
Остальные 18 субъектов федерации применяют так называемую «условную» или «нулевую» модель организации ОМС, с численностью 11 % населения. Данная модель осуществляет исключительно функцию сбора страховых взносов, с последующей их передачей в органы управления здравоохранением. Если такая система не вызывает нареканий со стороны лечебных учреждений и жителей на территориях существования данной системы, то она создает определенные сложности в случае нахождения человека на территориях, где функционирует отличная модель ОМС. Причем между субъектами Российской Федерации отсутствует отрегулированный механизм совмещения оплаты медицинской помощи застрахованному, а это создает трудности в получении в полном объеме медицинской помощи, следовательно, возникает ситуация «бездействия» страхового полиса. В этой связи возникает необходимость установлении государственных гарантий в получении каждым россиянином необходимой ему медицинской помощи независимо от места проживания или временного нахождения. Следует уточнить, что смысл государственного регулирования состоит в том, что, во-первых, государство обязуется определить как гарантированный объем необходимой медицинской помощи, во-вторых, должно приложить усилия в его осуществлении.
Не менее важной реформой здравоохранения является подготовка специалистов по семейной медицине, формирование взаимодействия между семейным врачом и существующими лечебными учреждениями. Базой для такой организации может быть заключение договора между хозяйствующими субъектами здравоохранения. Более того, договорные начала могут быть привлечены для решения вопросов финансирования, что позволит обеспечить 1. право выбора пациентом врача, создавая тем самым конкуренцию между лечебными учреждениями всех форм собственности; 2. обеспечить право выбора пациентом и лечебным учреждением страховой медицинской организации, создавая конкуренцию уже внутри сообщества страховых медицинских организаций; 3. обеспечить государственное регулирование процесса реализации прав не только всех субъектов медицинского страхования, но и объектов и субъектов здра-воохранения; 4. организовать и обеспечить деятельность лечебных учреждений всех форм собственности.
Особую социальную значимость в процессе адаптации здравоохранения к условиям рыночной экономики приобретает тот факт, что «медицина», оставаясь нравственной категорией, приобретает экономические черты. А это требует достижения баланса между деятельностью по оказанию доступной медицинской помощи и деятельностью, направленной на получение прибыли за оказание медицинских услуг.
Трудно не согласиться со специалистами (В.В. Петуховой, И.В. Полякова, Н.Г. Шамшуриной) [20], что процесс частичной коммерциализации сферы здравоохранения является одним из условий сохранения стабильности отрасли в условиях рыночной экономики. При этом организационноправовые формы, конечно же, должны соответствовать конституционным нормам и Гражданскому кодексу РФ. В противном случае в данной сфере могут произойти негативные изменения. Разумеется, формирование восприятия медицины как платной, процесс трудный, в который вовлечены не только врачи и руководители учреждений здравоохранения, но и властные органы всех уровней, а также руководители хозяйствующих субъектов.
Эффективное управление практическим здравоохранением требует принятия мер в определении организационно-правового статуса лечебных учреждений, форм их самостоятельного хозяйствования и предпринимательства, разработки технологии придания лечебным учреждениям статуса юридического лица, утверждения принципов налогообложения лечебных учреждений, формирование организационно-правовых основ и способов приватизации в здравоохранении.
Приспособление сферы здравоохранения России к рыночным отношениям находится на начальном этапе, в связи с чем, существует ряд вопросов и проблем, которые требуют концептуального изменения подхода к здравоохранению, как неотъемлемой составной части рыночной экономики.
Наличие, имеющихся в данной сфере трудностей, не свидетельствует о том, что возможно отказаться от реформирования в данной области, более того, в ней необходимо проведений преобразований, потому что сохраняется угроза усиления кризисных явлений в здравоохранении.
Во избежание таких негативных тенденций и результативного управления процессом перехода здравоохранения к медицинскому страхованию необходимо: 1. привести в соответствие все принятые законодательные акты к нормам действующей Конституции, 2. внести изменения в Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан РФ», 3. принять законы «О правах пациента»,
«О профессиональной медицинской деятельности».
В проекте Основных направлений социальноэкономической политики Правительства Российской Федерации на долгосрочную перспективу, представленном в качестве программного документа, в том числе и по реформированию системы здравоохранения, предложено формирование системы медико-социального страхования, которая, по мнению разработчиков проекта, позволит создать действенные механизмы контроля за выплатой пособий по временной нетрудоспособности на основании сведений о характере заболеваний и оказанной лечебной помощи, обеспечить тесную взаимосвязь между предоставлением лечебных и санаторно-курортных услуг путем частичной передачи специализированным санаторно-курортным организациям лечебно-оздоровительных функций по отдельным видам заболеваний, существенно снизить издержки в объединенной системе МСС.
В то же время система медико-социального страхования должна будет выполнять, установленные действующим законодательством, функции ОМС, обеспечить выплаты пособий, финансируемых из фонда социального страхования, при сохранении действующего порядка их выплаты через работодателей, осуществить контроль за обоснованностью выплат пособий по временной нетрудоспособности на основании сведений о характере заболеваний и оказанной лечебной помощи, финансировать детский отдых, а также санаторно-курортного обслуживания участников Великой Отечественной войны.
Реформирование самой медицинской отрасли предполагает преобразование в системе финансирования этих сфер и наиболее важными представляются: 1. необходимость реализации подушевого принципа финансирования здравоохранения (формирование, распределение и расходование финансовых ресурсов); 2. утверждение на всех уровнях подушевых нормативов в зависимости от показателей потребности в медицинской помощи для реализации программы государственных гарантий; 3. разработка и внедрение механизмов выравнивания финансовых условий реализации программы государственных гарантий между субъектами РФ, и между муниципальными образованиями в рамках каждого субъекта РФ; 4. финансирование лечебно-оздоровительных услуг, предоставляемых санаторно-курортными организациями должно быть учтено в базовой программе МСС и оплачиваться через систему медико-социального страхования (МСС) на тех же принципах, что и другие лечебные услуги; 5. развитие форм добровольного медицинского страхования, не только дополняющих, но и включающих медицинские услуги и лекарственное обеспечение, предусмотренное программой МСС; 6. поступление подавляющей части государственных средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи, в медицинское учреждение из одного источника – системы МСС. Бюджетные средства, используемые ныне для оплаты медицинской помощи, предусмотренные базовой программой МСС, должны направляться исключительно в систему МСС в качестве платежей на страхование неработающего населения. Для этого необходимо законодательно установить порядок использования бюджетных средств для оплаты медицинской помощи, включенной в программу МСС, только через систему МСС; 7. охват основной части видов и объемов медицинской помощи базовой программой МСС. Из средств бюджета продолжают покрываться расходы на узкий круг социально значимых заболеваний, приобретение особо дорогостоящего оборудования, новое строительство, преимущественно на программной основе; 8. поэтапное включение в программу МСС страхования лекарственного обеспечения и проведение профилактики заболеваний; 9. в перспективе объектом обязательного медицинского страхования должны стать не случаи заболевания застрахованных, а состояние их здоровья; 10. из федерального бюджета должно быть продолжено финансирование дополнительных лечебных услуг для ряда категорий лиц, нуждающихся в специализированном лечении по профессиональным и иным основаниям; 11. постепенный переход от оплаты фактических объемов медицинской помощи к оплате планируемых отдельных видов медицинской помощи, определяемых на основе заказа медицинским организациям; 12. реализация принципа селективных договорных отношений, т.е. заключение договоров только с теми лечебными учреждениями, которые способны обеспечить более высокие показатели качества медицинской помощи и заложенные в программу государственных гарантий целевые показатели эффективности использования ресурсов. Это предполагает конкурсное размещение заказа на оказание плановых объемов медицинской помощи.
Таким образом, уровень оказания медицинской помощи и положение здравоохранения в современном российском обществе далеки от совершенства и, следовательно, требуют определения дальнейшего развития российского здравоохранения. Более того, необходимо выполнять политические, экономические и социальные задачи в сфере здравоохранения. Решение политических задач подразумевает учет дальнейшей стратегии развития здравоохранения на основе формирования нормативно-правовой базы здравоохранения, создание системы контроля над исполнением законодательства, политическую поддержку в создании и функционировании структур, выражающих корпоративные интересы медицинского персонала.
Экономические задачи государственной политики в здравоохранении заключаются в рассмотрении медицинской услуги как экономической категории. А это подразумевает работу по развитию государственного регулирования рынка медицинских услуг, стабилизацию отношений участников страхового процесса (страхователей, страховщиков, лечебных учреждений различных форм собственности, населения), урегулирование межбюджетных отношений между органами власти различного уровня.
Содержание социальных задач государственной политики состоит в преодолении патерналистской модели отношений «врач – пациент», институционализация здравоохранения (формирование, коррекция и обеспечение действенности социальных норм и их интернализация), дальнейшая правовая социализация населения, профессиональная социализация медицинского персонала, активизация деятельности организаций, представляющих корпоративные интересы медицинского персонала, осуществление стратегии привлечения медицинских работников в стан сторонников реформ отрасли.

Литература:

[1] Волгин Н.А., Карпухин Д.Н. и др. Социальная политика и проблемы ее реализации // Социальнотрудовая сфера России в переходный период: реалии и перспективы. М., 1996. С. 177.
[2] Об итогах хода реформ и задачах по развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на 2000 – 2004 годы и на период до 2010 года». Москва, 15 марта 2000 года.
[3] ВялковА. К., Щепин В. О., Тищук Е. А., Проклова Т. Н. Лечебно-профилактические учреждения федерального подчинения: анализ и оценка деятельности // Под ред. О.П. Щепина. М., 2000. С. 10 – 11. [4] Там же.
[5] Стародубов В.И. Таранов A.M. и др. Актуальные вопросы организации здравоохранения и обязательного медицинского страхования в современных социально-экономических условиях М.: Федеральный фонд ОМС, 1999. С. 120.
[6] Там же. С. 128.
[7] Поляков И. В., Петухова В. В., Андреева Е. Н. История вопроса: медицинское страхование и обоснование выбора путей развития здравоохранения в России // Медицинское страхование. 1995. № 2. С. 3 – 8.
[8]Пискунов В. А. О смене парадигм в медицине и здравоохранении // Здравоохранение Российской Федерации. 1994. № 1. С. 165.
[9] Финченко А. Ф., Денисов В. И. Обязательное медицинское страхование в системе национального здравоохранения России // Здравоохранение Российской Федерации. № 10. 1993. С. 99.
[10] Кравченко Н. А., Кузьмин К. К. Социальная защита личности в условиях формирования новых экономических отношений // Здравоохранение Российской Федерации. № 11. 1993. С. 69.
[11] Кучеренко В. З., Денисов В. Н., Финченко Е. А. и др. Введение в медицинское страхование. В 2 т. Новосибирск, 1995. Т. 1. С. 43.
[12] Финченко А. Ф., Денисов В. И. Указ. работа.
[13] Поляков И. В., Петухова В. В., Андреева Е. Н. Указ. работа. С. 3 – 8. [14] Там же.
[15] Филиппов Ф. Р. Адаптация / Энциклопедический социологический словарь. М., 1995. С. 939.
[16] Галкин Е.Б. Здравоохранение и социальное воспроизводство // Социологические исследования. 1995. № 12. С. 91.
[17] Малахова Н. Г. Рынок услуг здравоохранения // Социологические исследования. 1995. № 12. С. 76. [18] Кучеренко В. З., Корюкин В. Г., Морозов В. П. Организационно-правовые формы экономической деятельности учреждений здравоохранения. СПб., 1994. С. 115.
[19] Лебедев А. А. Маркетинговые основы управления, организации и финансирования национальной системы охраны здоровья. Автореферат дис... д-ра медицинских наук. Оренбург, 1996. С. 13.
[20] См.: Поляков И. В., Петухова В. В., Андреева Е. Н. История вопроса: медицинское страхование и обоснование выбора путей развития здравоохранения в России // Медицинское страхование 1995. №2. С. 58.

Ахмед Шахбанов

Кандидат исторических наук, доцент кафедры социальной работы филиала ФГБОУ ВПО «Дагестанский государственный университет» (Российская Федерация)

Прочитано :